脊柱四肢損傷重傷二級(jí)之四肢長(zhǎng)骨骨折

　　四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合或者假關(guān)節(jié)形成;四肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)慢性骨髓炎

　　四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合、四肢長(zhǎng)骨骨折假關(guān)節(jié)形成、四肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)慢性骨髓炎，這三個(gè)鑒定條件具有其中一個(gè)就可以適用本條款鑒定。

　　此條款是專(zhuān)門(mén)指的四肢骨折后的一種畸形愈合后遺癥。臨床上對(duì)假關(guān)節(jié)的定義是：當(dāng)四肢長(zhǎng)骨發(fā)生骨折后，折骨的兩端無(wú)法愈合，在斷處可以自由活動(dòng)，形成一個(gè)類(lèi)似關(guān)節(jié)狀的關(guān)節(jié)，此種情況即稱(chēng)為假關(guān)節(jié)。

　　四肢長(zhǎng)骨骨折后不愈合，是指在骨折后的醫(yī)療終結(jié)期限內(nèi)的不愈合，并不是永久性的不愈合。此種骨折的醫(yī)療終結(jié)時(shí)間一般定在6個(gè)月(180天)為宜。

　　在司法鑒定中要特別注意的是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上的發(fā)展比較快，即使形成假關(guān)節(jié)也368

　　是大部分可以矯正的，治愈假關(guān)節(jié)在醫(yī)療終結(jié)時(shí)限以?xún)?nèi)達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的不能再適用本條款。所以對(duì)于假關(guān)節(jié)的鑒定要在醫(yī)療終結(jié)后進(jìn)行，不允許在傷后短時(shí)間內(nèi)鑒定。

　　有時(shí)下肢的腓骨不愈合出現(xiàn)骨不連的(假關(guān)節(jié))，也可以適用此條款鑒定，因?yàn)殡韫且彩撬闹拈L(zhǎng)骨之一，但是可以適當(dāng)下降一級(jí)鑒定(原則上下降是沒(méi)有依據(jù)的)。如果《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中另有特別規(guī)定的，應(yīng)按特別規(guī)定鑒定。

　　一、四肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)慢性骨髓炎

　　本條款所提到的界定條件是四肢長(zhǎng)骨骨折后的骨髓炎，不是關(guān)節(jié)損傷后的化膿性關(guān)節(jié)炎有竇道形成，也不是四肢短骨的骨髓炎。

　　關(guān)于竇道形成一般是指慢性的骨髓炎，這種慢性骨髓炎可以是由急性骨髓炎轉(zhuǎn)化而來(lái)。但值得注意的是四肢長(zhǎng)骨損傷后的急性骨髓炎不能適用本條款鑒定，因?yàn)榧毙缘墓撬柩滓话闶强梢灾斡�，可以沒(méi)有骨質(zhì)的破壞，一般是沒(méi)有后遺癥的。慢性的骨髓炎標(biāo)志著有骨質(zhì)的破壞，一般情況是會(huì)有后遺癥的。所以在司法鑒定的時(shí)候一定要注意鑒別診斷。

　　在司法鑒定的時(shí)候一定要做好臨床鑒別診斷的工作，因?yàn)楣撬柩卓梢允菦](méi)有骨折的情況發(fā)生，可以是體內(nèi)有感染病灶通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)骨骼的骨膜或關(guān)節(jié)腔內(nèi)，所以在鑒定時(shí)一定要注意條款中的界定要件，一定要有四肢長(zhǎng)骨骨折這個(gè)前提條件，否則是不能適用本條款的。

　　(一)骨髓炎的相關(guān)病理及發(fā)生機(jī)制

　　四肢長(zhǎng)骨骨折后并發(fā)慢性骨髓炎在臨床上確實(shí)有不少，這些并發(fā)慢性骨髓炎的病例又以開(kāi)放性骨折為最多。只要是外傷性骨折后并發(fā)了骨髓炎，無(wú)論是開(kāi)放性、閉合性、急性還是慢性，只要有充分的證據(jù)能證實(shí)骨折前沒(méi)有骨髓炎病史的，骨折后的骨髓炎在發(fā)現(xiàn)上與原發(fā)性骨折在時(shí)間上有緊密的聯(lián)系，就應(yīng)該鑒定為構(gòu)成因果關(guān)系。

　　慢性骨髓炎是指骨折的斷端處或其附近有軟組織損傷，使骨折端與外界相通，如果骨折斷端不與外界相通，但鄰近軟組織有感染病灶，直接蔓延至骨髓腔，引起急性骨髓發(fā)炎，留有死骨、竇道和死腔，稱(chēng)為慢性骨髓炎。

　　慢性骨髓炎的診斷一方面靠病史、臨床癥狀和體征，X線(xiàn)診斷也是一種不可缺少的方法。四肢長(zhǎng)骨只要是有骨折，無(wú)論是何種類(lèi)型的骨折，即使是裂隙性輕型骨折，并發(fā)了慢性骨髓炎的皆屬于本條款所調(diào)整的范圍。

　　在這同時(shí)還應(yīng)區(qū)別開(kāi)急性骨髓炎和慢性骨髓炎的臨床不同。

　　(二)急性骨髓炎的診斷

　　1.起病急，有明顯的全身毒血癥狀。

　　2.感染部位有劇痛、腫脹、皮膚溫度升高、活動(dòng)受限。

　　3.血細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高，血培養(yǎng)可能為陽(yáng)性，局部膿液涂片可以查到感染的細(xì)菌。

　　4.X線(xiàn)拍片有協(xié)助診斷作用。

　　(三)慢性骨髓炎的診斷

　　1.開(kāi)放性骨折部位出現(xiàn)竇道長(zhǎng)期不愈合，或反復(fù)出現(xiàn)局部腫脹、疼痛，或破潰流膿。

　　2.患部常有從竇道內(nèi)流動(dòng)出膿性分泌物或有疤痕存在。

　　3.創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌生長(zhǎng)。

　　4.X線(xiàn)拍片，骨質(zhì)表現(xiàn)出有骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、密度不均，可有包殼、死骨或死腔。

　　(四)損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　1.有明確的損傷史：確證骨組織感染部位有外傷史，排除骨折前有慢性骨髓炎病史。

　　2.典型的l臨床癥狀和體征：局限性骨髓炎，損傷后有開(kāi)放性骨折的表現(xiàn)，繼之出現(xiàn)局部組織明顯紅腫熱痛，或損傷部位軟組織化膿性感染持續(xù)加重，可伴有全身中毒癥狀。血源性骨髓炎，在損傷l~2周突然出現(xiàn)全身中毒癥狀。全身不適、高燒，嚴(yán)重的可進(jìn)入昏迷狀態(tài)，出現(xiàn)中毒性休克等。膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織后，張力減輕、疼痛可緩解;膿液進(jìn)入髓腔后整段肢體劇烈疼痛、腫脹，后期可出現(xiàn)病理性骨折。急性過(guò)后，即進(jìn)入慢性期，有的在急性期后即進(jìn)入康復(fù)期。

　　3.x線(xiàn)檢查：血源性骨髓炎，發(fā)病2周內(nèi)骨骼無(wú)明顯變化，但可見(jiàn)肌肉間隙模糊消失，皮下組織與肌肉之間分界不清。發(fā)病2周后骨質(zhì)吸收，骨小梁可變模糊，甚至消失或破壞。晚期骨皮質(zhì)壞死而與周?chē)蛛x，成為死骨。其陰影密度增高。骨松質(zhì)可呈蟲(chóng)蛀樣散在破壞。骨膜增生表現(xiàn)為蔥皮狀、花邊狀，或骨針樣密度不均、邊緣不整的致密新生骨。

　　局限性骨髓炎，在損傷部位的骨組織，早期呈骨膜反應(yīng)、骨質(zhì)破壞，晚期有骨質(zhì)增生及骨壞死形成。

　　4.同位素掃描：對(duì)早期診斷作用較大，因局部充血，血管增多和血管擴(kuò)散，同位素可濃聚于干骺端的炎性充血區(qū)，使病變部位得以顯示。結(jié)合臨床表現(xiàn)，有助于確診。

　　5.B超檢查：早期探到的陽(yáng)性超聲征象是骨膜下膿腫液性暗區(qū)，骨膜被掀起呈拱形抬高并增厚，當(dāng)于骺端出現(xiàn)骨破壞時(shí)，正常骨紋理聲像圖消失，骨質(zhì)中出現(xiàn)不規(guī)則、邊緣不清的低回聲區(qū)，并夾雜有較強(qiáng)的回聲光點(diǎn)，軟組織腫脹，有時(shí)可探到膿腫液性暗區(qū)。

　　6.局部分層穿刺也是一種有效的確診方法，在腫脹及壓痛最明顯處，用較粗的穿刺針先穿人軟組織內(nèi)，如未抽得膿液，再穿刺到骨膜下，若仍無(wú)膿液，則再深入，穿破骨皮質(zhì)，進(jìn)入干骺端骨髓內(nèi)，切勿一次入骨內(nèi)，以免誤將單純軟組織感染的細(xì)菌帶入骨內(nèi)。若抽得膿液、混濁的滲出液或血性液體時(shí)涂片檢查，見(jiàn)有膿細(xì)胞或細(xì)菌時(shí)即可確診。

　　7.在損傷評(píng)定的時(shí)候，如果原發(fā)性損傷與骨髓炎之間有直接或必然的因果關(guān)系，即可確定為外傷性并發(fā)骨髓炎;如果傷者沒(méi)有骨折，只有軟組織的損傷，在傷后出現(xiàn)了骨髓炎，不能鑒定為損傷性骨髓炎;如果傷者原已患有慢性骨髓炎，在這次損傷中發(fā)生病理性骨折，不能鑒定為外傷性骨折，更不能適用本條款鑒定。

　　二、關(guān)節(jié)損傷后的化膿性關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的骨髓炎

　　在本條款中并沒(méi)有規(guī)定關(guān)節(jié)損傷后的化膿性關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的骨髓炎，但是在司法實(shí)踐中確實(shí)有外傷性軟組織化膿性感染，在感染的基礎(chǔ)上又并發(fā)了骨髓炎。此種情況，如果《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中有專(zhuān)門(mén)條款規(guī)定的，就以專(zhuān)門(mén)條款規(guī)定進(jìn)行鑒定，沒(méi)有這方面條款規(guī)定的，也可適用《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》中相近條款進(jìn)行類(lèi)推性鑒定。

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