橈神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱(肌力3級以下)

　　當(dāng)發(fā)生肘部損傷的瞬間，肱橈關(guān)節(jié)可能有旋轉(zhuǎn)和側(cè)方活動，產(chǎn)生關(guān)節(jié)腔的壓力變化，使橈神經(jīng)深支伴隨關(guān)節(jié)附到肱橈關(guān)節(jié)的前外側(cè)間隙，又因局部軟組織水腫、出血的壓迫等因素，導(dǎo)致橈神經(jīng)深支嵌入肱橈關(guān)節(jié)前外側(cè)間隙內(nèi)。

　　一、腋部橈神經(jīng)的損傷的臨床表現(xiàn)

　　1.三垂征：垂肘、垂腕、垂指畸形(上肢所有伸肌癱瘓)。由于伸肌癱瘓和重力的作用，患者背側(cè)向上抬臂時產(chǎn)生垂肘畸形(肱三頭肌功能喪失，致使前臂不能伸直);橈側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕伸肌的癱瘓，致使橈腕關(guān)節(jié)不能背伸，又因重力作用抬前臂時呈現(xiàn)垂腕畸形;指總伸肌為僅有的伸掌指關(guān)節(jié)的肌肉，其癱瘓后可使2—5指掌指關(guān)節(jié)不能背伸;而拇肌的癱瘓，可使拇指掌指關(guān)節(jié)不能背伸，產(chǎn)生垂指畸形，即拇指及各手指均下垂，不能伸掌指關(guān)節(jié)。

　　2.前臂出現(xiàn)在旋前旋后中立位屈肘力弱：肱橈肌作用于肱尺關(guān)節(jié)，為一有力的屈肌。肱橈肌正常時肌電圖顯示，只是在肘屈位特別是自旋前位旋后至中間位時電位明顯。因此肱橈肌的癱瘓，致使前臂在旋前旋后中立位屈肘力量減弱。

　　3.前臂伸直位不能旋后，呈旋前畸形。因此前臂不能旋后是指在肘關(guān)節(jié)伸直位不能旋后。

　　二、肱骨中1/3部橈神經(jīng)的損傷的主要臨床癥狀

　　臨床表現(xiàn)為二垂征，即垂腕、垂指畸形(橈神經(jīng)在肱骨中1/3以上發(fā)出肌支支配肱三頭肌，故肱三頭肌不被累及而伸肘良好);前臂在旋前旋后中立位屈肘力弱(肱橈肌肌支尚未發(fā)出);前臂于伸直位不能旋后，有旋前畸形;拇指不能伸展。如損傷平面位于前臂背側(cè)皮神經(jīng)的發(fā)出點以上，則出現(xiàn)前臂背側(cè)皮神經(jīng)以及橈神經(jīng)淺支分布區(qū)感覺障礙;如損傷平面位于前臂背側(cè)皮神經(jīng)出點以下，則僅出現(xiàn)橈神經(jīng)淺支分布區(qū)感覺障礙。

　　三、肱骨下1/3至肘部的橈神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)

　　1.如損傷平面位于肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌肌支發(fā)出點以上(橈神經(jīng)在分出淺深支之前，發(fā)出至肱橈肌和橈側(cè)腕長伸肌的肌支)，則運動障礙同橈神經(jīng)在肱骨中1/3的損傷。

　　2.如損傷平面位于橈側(cè)腕長、短伸肌肌支發(fā)出點以下，旋后肌肌支發(fā)出點以上(骨間背側(cè)神經(jīng)在旋后肌內(nèi)分支支配該肌)，則出現(xiàn)一垂征，即垂指畸形;前臂于伸直位不能旋后，在旋前畸形;橈腕關(guān)節(jié)背伸力弱，且產(chǎn)生橈偏畸形(尺側(cè)腕伸肌癱瘓，伸腕力量較對側(cè)減弱，可產(chǎn)生橈偏);拇指不能伸展。要特別注意此部損傷感覺障礙僅出現(xiàn)于橈神經(jīng)淺支分布區(qū)。

　　四、橈神經(jīng)深支損傷的主要臨床表現(xiàn)

　　橈神經(jīng)本干分為淺、深支的部位，一般約在肱橈關(guān)節(jié)上下3 cm之間的范圍內(nèi)，在外上髁尖水平或梢下。橈神經(jīng)深支也稱骨間背側(cè)神經(jīng)，為純運動性神經(jīng)。骨間背側(cè)神經(jīng)自旋后肌下部穿出后，分支支配前臂背面淺層肌肉，由上向下依次為指總伸肌、小指因有伸肌及尺側(cè)腕伸肌;繼而分支支配前臂背面深層肌肉，自上而下分別為拇長展肌、拇短伸肌、拇長伸肌及食指固有伸肌。旋后肌腱弓(旋后肌弧形向上的拱橋狀纖維性結(jié)構(gòu))攣縮或周圍組織壓迫骨間背側(cè)神經(jīng)時，產(chǎn)生骨間背側(cè)神經(jīng)卡壓綜合征。

　　橈神經(jīng)深支損傷主要的臨床表現(xiàn)有以下幾點：

　　1.如損傷平面位于旋后肌肌支發(fā)出點以下，指總伸肌肌支發(fā)出點以上，則出現(xiàn)一垂征，即垂指畸形;橈腕關(guān)節(jié)背伸力弱，且產(chǎn)生橈偏畸形;拇指不能伸展。

　　2.如損傷平面位于尺側(cè)腕伸肌肌支發(fā)出點以下、拇長展肌肌支發(fā)出點以上.則僅出現(xiàn)拇指掌指關(guān)節(jié)不能背伸和腕掌關(guān)節(jié)不能伸展，而2-5指掌指關(guān)節(jié)可背伸(指總伸肌功能保留)。

　　3.橈神經(jīng)深支損傷無感覺障礙。

　　綜上所述，橈神經(jīng)在不同部位的損傷，其臨床表現(xiàn)也各不相同。因此根據(jù)橈神經(jīng)損傷后的不同臨床表現(xiàn)，可以判斷橈神經(jīng)的損傷部位，并可明確橈神經(jīng)損傷后受累的肌支，從而得出橈神經(jīng)損傷的準(zhǔn)確解剖部位。這對橈神經(jīng)損傷后的司法鑒定具有非常重要的臨床指導(dǎo)意義。

　　在司法鑒定時，也要特別的注意鑒定的這兩個要件：一是橈神經(jīng)肘部以上損傷;二是損傷后在醫(yī)療終結(jié)時間結(jié)束后仍有肌力3級以下的表現(xiàn)。

　　節(jié)。

　　五、損傷程度評定要點

　　1.有橈神經(jīng)損傷史。

　　2.不能伸腕和伸指，不能旋后。

　　3.伸腕肌及伸指肌麻痹，腕下垂，前臂背側(cè)肌肉萎縮。

　　4.損傷平面較高在橈神經(jīng)溝以上，則肱三頭肌出現(xiàn)麻痹，不能主動伸直肘關(guān)

　　5.橈神經(jīng)深支損傷表現(xiàn)為伸腕力弱，不能伸指。

　　6.橈神經(jīng)損傷部位不同，其感覺障礙區(qū)各異。

　　7.X線檢查：了解骨折情況。

　　8.肌電圖檢查：能確診神經(jīng)損傷，并可判斷神經(jīng)恢復(fù)情況。

　　9.以傷后醫(yī)療終結(jié)時間結(jié)束后仍遺留神經(jīng)所支配肌肉癱瘓評定損傷程度。

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