一、外傷性腎積水

　　從本條款的規(guī)定上可以明顯看出，只要是外傷造成了腎積水的就可以適用本條款，并不需要有腎功能損害，也不需要有相關(guān)的并發(fā)癥及后遺癥。對于腎積水的量也沒有規(guī)定，只要是臨床上能確定有腎積水的，就可以適用本條款。

　　(一)臨床診斷及傷害程度評定要點(diǎn)

　　1.輸尿管損傷病史，主要見于腹部銳器傷、槍彈傷、擠壓傷、醫(yī)源性損傷、工傷和交通事故等。

　　2.損傷后立即出現(xiàn)輸尿管損傷的癥狀和體征，腰區(qū)疼痛、叩擊痛，可出現(xiàn)血尿、少尿或無尿。晚期出現(xiàn)尿毒癥。尿外滲時(shí)可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，女性可以有陰道漏尿、腹部囊性腫塊。

　　3.X線檢查：排泄性尿路造影可明確診斷。

　　4.傷后出現(xiàn)輸尿管疤痕性狹窄的情況;X線造影檢查可見受傷部位以上輸尿管擴(kuò)張及受傷部位狹窄情況。

　　5.由于輸尿管狹窄或梗阻，致使尿液從腎臟排到膀胱受阻，造成腎內(nèi)壓力增高，腎盂擴(kuò)張積水，腎實(shí)質(zhì)長期受到積水的擠壓而出現(xiàn)萎縮，出現(xiàn)外傷性腎積水的典型癥狀和體征。

　　6.傷前腎的結(jié)構(gòu)正常，傷后和醫(yī)療終結(jié)期后出現(xiàn)腎積水的臨床癥狀及體征。

　　7.輸尿管損傷后，經(jīng)過充分的治療和康復(fù)，仍出現(xiàn)損傷處疤痕性狹窄，致使尿液從腎盂排出受阻，后期可以出現(xiàn)腎功能不全的氮質(zhì)血癥，但是本條款并沒有要求出現(xiàn)腎功能損害的附加條件。

　　8.輸尿管損傷后，經(jīng)過手術(shù)修補(bǔ)或縫合，以及疤痕處的手術(shù)擴(kuò)張，大部分病人可以痊愈，但有少部分病人可留有后遺障礙，例如輸尿管疤痕性狹窄、腎盂積水、腎萎縮、腎功能不全等。對輸尿管損傷部位疤痕性狹窄的確定，可以用雙側(cè)輸尿管插管的方法，也可用造影、X線拍片或B型超聲波等方法，從而可以確定狹窄是否存在、部位及程度。

　　9.輸尿管損傷后，經(jīng)過手術(shù)治療仍留有尿外滲、尿瘺。對于是否是尿外滲或尿瘺，一是看是否有尿從創(chuàng)口流出，二是看化驗(yàn)的漏出液是否有尿的成分。

　　10.損傷后可以出現(xiàn)慢性頑固的局部感染，可有血尿、膿尿、局部膿腫，全身感染時(shí)可有敗血癥、白血球升高或左移，呈反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

　　11.在確定適用本條款的時(shí)候，傷者一定要處于腎積水狀態(tài)。

　　(二)輸尿管損傷后腎積水的臨床輔助診斷方法

　　1.X線表現(xiàn)

　　(1)平片檢查：早期多無明顯改變。腎積水嚴(yán)重時(shí)，可顯示腎臟陰影增大，多呈分葉狀，周圍腸段受壓而移位。并發(fā)結(jié)石時(shí)可見鈣化影象。

　　(2)排泄性尿路造影：是常用的檢查方法，其獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)在于能觀察腎臟的功能損害情況，但由于腎功能差，顯影不滿意，須采用延緩造影，或大劑量尿路造影等方法。在尿路造影上，可見病側(cè)腎臟顯影較慢，密度較差，腎小盞杯狀末端邊緣變平，逐漸變成圓鈍形、杵狀球形的腎小盞。腎大盞頸部變寬變短，變成闊而大的腎大盞。腎盂從梗阻早期的腎盂壁不整齊，呈松弛狀態(tài)，發(fā)生膨大擴(kuò)張。腎積水嚴(yán)重時(shí)，可見大而圓的擴(kuò)張的腎盞影，而腎盂不顯影。腎皮質(zhì)受壓變薄，腎功能嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，整個腎臟不顯影。

　　(3)逆行腎盂造影：在排泄性尿路造影顯示不滿意或不顯影而無法確定腎盂輸尿管積水時(shí)采用。逆行插管在疤痕狹窄處受阻，無法繼續(xù)前進(jìn)，在造影片上，可見充盈缺損、狹窄或受壓移位等改變。在功能性梗阻或不完全性梗阻時(shí)，插管平片和造影拍片可清楚地影視腎盂，腎盞擴(kuò)張、膨大，甚至整個腎盂呈橢圓形擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，同時(shí)可顯示梗阻的部位。拔導(dǎo)管的同時(shí)，注人造影劑，攝片可了解整個輸尿管的狹窄、擴(kuò)張、梗阻等情況。

　　(4)腎穿刺尿路造影：適用于靜脈尿路造影腎顯影不滿意，逆行腎盂造影失敗的病人。直接穿刺腫大腎盂，注入造影劑，可見腎盂呈橢圓形擴(kuò)張，邊緣光滑。輕度腎積水者，小盞杯口飽滿呈杵狀，重者呈圓形膨大如綻開的棉桃，腎實(shí)質(zhì)變薄。

　　2.CT表現(xiàn)

　　CT可顯示有無腎積水及積水的程度，有時(shí)可顯示腎積水的原因。CT平掃可見腎臟外形增大，腎盂、腎盞擴(kuò)張，呈囊性低密度區(qū)，CT值類似水，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄。有時(shí)可見擴(kuò)張的輸尿管。對比增強(qiáng)后，CT掃描見患側(cè)腎功能差，腎盂、腎盞擴(kuò)張而影淺。在腎盂內(nèi)可見有對比劑形成的液平，這是由于對比劑沉在下部而密度

　　較低的尿液浮在其上部所造成的。CT掃描可發(fā)現(xiàn)腎積水的原因，如腫瘤、結(jié)石、輸尿管損傷后疤痕性狹窄等。

　　3.磁共振表現(xiàn)

　　由于腎實(shí)質(zhì)和尿液之間存在磁共振信號差異，在圖像上可清楚顯示腎積水，見腎臟較對側(cè)大，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，腎盂、腎盞積水?dāng)U張。積水部分在T.加權(quán)像上為低信號強(qiáng)度，在T2加權(quán)像上則為高強(qiáng)度信號。有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)引起腎積水的病因，如腫瘤、結(jié)石、輸尿管損傷后疤痕性狹窄等。

　　4.超聲表現(xiàn)

　　腎積水的聲像圖為：

　　(1)腎竇回聲分離：輕度腎積水時(shí)，腎竇回聲中出現(xiàn)梭形無回聲區(qū)，寬度大于1cm，且持久不變。在橫切面上腎竇回聲呈“O”形或“C”形排列于腎盂回聲區(qū)的周圍;中度腎積水時(shí)，腎竇回聲區(qū)擴(kuò)大，切面呈“8”字形或手指狀;重度腎積水時(shí)，腎竇無回聲區(qū)極度擴(kuò)張，形成以腎門為中心扇形排列的多數(shù)錐形無回聲區(qū)。 (2)腎外形增大：輕度腎積水時(shí)，腎外形無明顯改變;中度以上腎積水時(shí)，腎外形增大。

　　(3)腎皮質(zhì)萎縮變薄：輕度腎積水時(shí)，腎實(shí)質(zhì)無明顯改變;中度以上腎積水時(shí)，腎實(shí)質(zhì)變薄;嚴(yán)重時(shí)，菲薄如紙。

　　(4)輸尿管積水：梗阻在輸尿管或輸尿管以下時(shí)，能探測到與腎盂積水相連續(xù)的輸尿管積水。

　　二、外傷性腎動脈瘤

　　本條款主要是當(dāng)腎臟發(fā)生外傷時(shí)，造成血管壁纖維的薄弱，使血管夾層分離，而形成一個或多個囊狀的動脈瘤，這種夾層動脈瘤及小的動脈瘤一般無臨床癥狀，多數(shù)是通過影像學(xué)檢查出來的。但是這種腎動脈瘤的潛在危險(xiǎn)較大，一旦破裂可以出現(xiàn)大出血。

　　對此條款規(guī)定的情況在司法實(shí)踐中要注意鑒別診斷，因?yàn)橛泻芏嗉膊∫部梢猿霈F(xiàn)腎的小動脈瘤，特別是高血壓病人可以多發(fā)，也有一部分人為先天性。所以在鑒定時(shí)一定要注意調(diào)查傷前健康狀況，如果有傷前的影像學(xué)資料更好。

　　此種外傷性的腎動脈瘤是腎挫傷的并發(fā)癥，如果臨床上腎挫傷都不存在的話，本條款所指腎動脈瘤也就無從談起。對于本條款的適用比較明確，只要是通過臨床上的相關(guān)檢查確診為外傷性腎動脈瘤的即可。但是這里不包括手術(shù)的治療，也不包括腎動脈瘤的增大所造成的腎功能改變。

　　三、外傷性腎動靜脈瘺

　　外傷性腎動靜脈瘺是腎損傷中比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本條款專指腎損傷中動靜脈瘺這一特定性損傷，只要是損傷后臨床上能確診的即可以適用本條款鑒定。

　　外傷性腎動靜脈瘺表現(xiàn)為腎靜脈過早顯影，于動靜脈之間有一囊狀結(jié)構(gòu)的通286

　　道。動靜脈瘺較大時(shí)由于血流動力學(xué)改變，動靜脈瘺的虹吸作用引起相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)缺血，顯影減低。腎動脈造影還能提供腎皮質(zhì)梗死后是否有側(cè)支存在。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描( CT)對一些小的腎裂傷和其他內(nèi)臟損傷也可能作出診斷。

　　腎損傷后血清堿性磷酸酶往往升高。一般在傷后4小時(shí)開始上升，16~ 24小時(shí)達(dá)高峰，以后逐漸下降。故傷后16—24小時(shí)檢查為宜。嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥大多由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起，主要有腎周膿腫、尿瘺、腎盂腎炎和膿腎、輸尿管狹窄、腎積水、假性尿囊腫、結(jié)石、腎功能喪失、動靜脈瘺、高血壓和血腫鈣化等。部分病例傷腎有持久性的形態(tài)學(xué)改變?nèi)缒I盂腎盞憩室、腎盞變形、部分腎實(shí)質(zhì)萎縮等，但不伴有任何癥狀。

　　治療措施：腎損傷的治療是依照傷員的一般情況、腎損傷的范圍和程度，以及其他器官有無嚴(yán)重?fù)p傷而確定的。

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