本條款所指的損傷多是雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)、顴骨骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷及畸形愈合等，損傷后發(fā)生強(qiáng)直完全或不完全性不能張口(張口困難Ⅲ度基本上屬于不能張口)，從字面上理解就是傷者的口完全不能張開，但是在司法實(shí)踐中并不是這樣掌握的，如果傷者的張口度達(dá)到醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)的，即可視為完全不能張口。(張口困難Ⅲ度：大張口時(shí)，上、下切牙間距小于食指之橫徑，約為0. 5cm以內(nèi))在臨床上外傷導(dǎo)致張口困難的情況最多的是面部的骨折或韌帶損傷后遺癥等，所以下面重點(diǎn)敘述顳頜關(guān)節(jié)骨折及顴骨損傷的后遺癥問題。

　　一、顳頜關(guān)節(jié)的損傷臨床表現(xiàn)

　　關(guān)節(jié)強(qiáng)直主要表現(xiàn)為張口困難或完全不能張口，咬合運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重障礙，咀嚼功能嚴(yán)重受損，口腔的其他功能也受到影響。此外，顳下頜關(guān)節(jié)的損傷除直接造成面部畸形外，若處于兒童生長(zhǎng)發(fā)育期因損傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，可使下頜骨發(fā)育受到抑制，造成面容下部發(fā)育畸形，頜關(guān)節(jié)錯(cuò)亂。嚴(yán)重的顳下頜關(guān)節(jié)損傷造成張口受限和面部畸形，構(gòu)成對(duì)傷者的毀容后果。下頜關(guān)節(jié)損傷后強(qiáng)直主要是損傷到關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)囊，除張口出現(xiàn)顯著受限外，臨床表現(xiàn)為疼痛。張口受限在司法實(shí)踐中主要指的是張口度小于正常者，另外還有幾種張口異常的現(xiàn)象亦應(yīng)屬于畸形，例如：張口時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重傾斜或水平偏斜;張口時(shí)沒有什么限制而過大，張口無力、閉口無力、咬合無力、出現(xiàn)彈響或絞鎖現(xiàn)象等。

　　二、顳頜關(guān)節(jié)囊外損傷與囊內(nèi)損傷的鑒別

　　一般來說，關(guān)節(jié)區(qū)暴力引起的囊外損傷所致的局部充血、水腫、出血，傷后可因張口時(shí)疼痛或者伴有關(guān)節(jié)囊輕度損傷而出現(xiàn)張口受限，但隨著水腫的消退和血腫的吸收而張口度迅速恢復(fù)。同時(shí)，張口時(shí)不出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)疼痛，無下頜中線向一側(cè)偏移的現(xiàn)象。關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血或關(guān)節(jié)囊撕裂則局部皮下出血消失慢，張口度恢復(fù)慢，恢復(fù)程度不明顯，張口時(shí)疼痛，下頜中線明顯偏移。如果水腫消失，血腫吸收后張口度非但不增大反而有繼續(xù)減小的趨勢(shì)，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血和早期纖維化的可能性。此時(shí)，配合X線拍片，如果沒有髁狀突頸部的骨折，則可確診為關(guān)節(jié)囊內(nèi)損傷、出血及早期纖維化。

　　(一)有幾種情況在損傷程度評(píng)定時(shí)應(yīng)該注意：

　　1.翼外肌損傷(勞損)：傷者可出現(xiàn)面部疼痛、張口受限、張口稍大時(shí)痛得特別明顯，閉口咬緊時(shí)疼痛減輕或疼痛消失;張口時(shí)下頜中線偏向患側(cè)，下頜向健側(cè)側(cè)合時(shí)疼痛，痛的位置在上頜關(guān)節(jié)后外上方及乙狀切跡深部。

　　2.關(guān)節(jié)囊損傷：張口時(shí)疼痛明顯，咀嚼時(shí)疼痛更為明顯，下頜向患側(cè)側(cè)合運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，耳屏前有壓痛點(diǎn)。

　　3.升頜肌群挫傷：張口時(shí)受限，疼痛，閉合咬緊更明顯疼痛，咬硬物時(shí)疼痛的明顯，升頜肌群局部壓痛。

　　4.髁狀突后移位：以彈響為主，出現(xiàn)在開口初期及閉合末，稍有疼痛，常伴有后牙缺失，深覆合等垂直距離過低。

　　在鑒定顳合關(guān)節(jié)損傷程度中，依據(jù)顳合關(guān)節(jié)損傷情況，結(jié)合X線或CT拍片檢查發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)處融合，臨床檢查張口困難Ⅲ度，下頜骨健側(cè)向傷側(cè)偏斜，致使面部下方顯著不對(duì)稱，再結(jié)合損傷當(dāng)時(shí)的情況、治療情況，排除疾病性強(qiáng)直外即可評(píng)定為不同等級(jí)的損傷。

　　(二)在損傷評(píng)定的時(shí)候，應(yīng)注意排除以下幾種疾病性的張口困難，特別是面頰部有輕度損傷史的時(shí)候更應(yīng)該注意：

　　1.化膿性中耳炎：化膿性中耳炎也可能是在外傷的情況下發(fā)生，傷者出現(xiàn)一側(cè)顳頜關(guān)節(jié)部位及耳屏前壓痛，張口受限等。

　　2.下頜骨髓炎。

　　3.急性化膿性腮腺炎。

　　4.顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂癥：該病有張口運(yùn)動(dòng)障礙，局部疼痛，運(yùn)動(dòng)時(shí)加劇，顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)彈響及雜音等。

　　5.下頜骨折、顴骨骨折、牙床骨折或后牙折斷等，X線拍片可以作出鑒別診斷。

　　三、顳頜關(guān)節(jié)及張口運(yùn)動(dòng)的檢查

　　(一)基本檢查方法

　　檢查內(nèi)容包括觀察張口度大小，張口運(yùn)動(dòng)時(shí)下頜骨的動(dòng)度，關(guān)節(jié)區(qū)局部有無腫脹，壓痛和髁狀突的活動(dòng)情況。

　　檢查時(shí)囑被檢查者作張口運(yùn)動(dòng)和下頜骨各方向的多種運(yùn)動(dòng)，觀察下頜骨的動(dòng)度及張口度的大小。張口度的大小一般以上、下頜中切牙的切緣距離為準(zhǔn)。正常人的張口度最大時(shí)約相當(dāng)于自己的食、中、無名指合攏時(shí)三指末節(jié)的寬度。檢查張口度的。隋況，分析影響張口運(yùn)動(dòng)的原因。張口受限表示咀嚼肌群或顳關(guān)節(jié)受累，也可因骨折段移位阻擋所致，常見的如顴骨骨折后骨折段移位阻擋下頜骨喙突運(yùn)動(dòng)。創(chuàng)傷愈合后有時(shí)由于肌肉攣縮或瘢痕而影響張口運(yùn)動(dòng)。檢查時(shí)應(yīng)將雙手食指放在被檢查者兩側(cè)耳屏前方的皮膚上，或以兩手小指末端插入外耳道前壁而拇指固定在顴骨部位，然后令被檢查者作開口閉口運(yùn)動(dòng)或作下頜骨側(cè)向運(yùn)動(dòng)，這樣可了解髁狀突是否運(yùn)動(dòng)和辨別兩側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度的差異。

　　(二)張口度判定及測(cè)量參考標(biāo)準(zhǔn)(張口度分級(jí))

　　1.正常張口度：以傷者自身的食指、中指、無名指或垂直置人上、下切牙切緣間(相當(dāng)于4.5 cm)。

　　2.張口困難I度：大張口時(shí)，只能垂直置入食指和中指(相當(dāng)于1.8—3。m)。

　　3.張口困難Ⅱ度：大張口時(shí)，只能垂直置入食指(相當(dāng)于0.5—1. 8cm)。

　　4.張口困難Ⅲ度：大張口時(shí)，上、下切牙間距小于食指之橫徑(約為0.5。m以內(nèi))。

　　(三)顳頜關(guān)節(jié)損傷診斷要點(diǎn)

　　1.有明確的頜面部損傷史。

　　2.張口受限，骰狀突活動(dòng)減弱或消失。

　　3.疼痛，耳屏前或上頜結(jié)節(jié)后外方及乙狀切跡深處壓痛。

　　4.下頜中線偏向傷側(cè)，面下部不對(duì)稱，頜關(guān)節(jié)錯(cuò)亂。

　　5.顳下頜關(guān)節(jié)周圍瘢痕攣縮或組織缺損。

　　6.X線顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位片顯示關(guān)節(jié)腔模糊、消失，融合成骨球狀或頜間隙變窄、密度增高。

　　四、損傷程度評(píng)定要點(diǎn)

　　顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直臨床上分為兩類：一類是由于一側(cè)或兩側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生損傷性病變，最后造成關(guān)節(jié)內(nèi)的纖維性或骨性粘連，此種情況稱為關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直。另一類損傷性病變是在關(guān)節(jié)外，上下頜間或其周圍軟組織，稱為頜間攣縮或關(guān)節(jié)外強(qiáng)直。

　　(一)關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直的臨床特點(diǎn)及評(píng)定要點(diǎn)

　　1.開口困難。

　　2.面下部出現(xiàn)畸形。 、

　　3.咬合關(guān)系錯(cuò)亂。

　　4.髁狀突活動(dòng)減弱或消失。

　　5.X線檢查可見以下三種類型：

　　(1)正常解剖關(guān)系形態(tài)消失，關(guān)節(jié)間模糊，關(guān)節(jié)凹及髁狀突骨皮質(zhì)有不同程度的破壞;

　　(2)關(guān)節(jié)間隙消失，髁狀突和關(guān)節(jié)凹融合成很大致密團(tuán)塊，呈骨球狀;

　　(3)致密的骨球團(tuán)塊可波及乙狀切跡，使正常啄突、顴弓、乙狀切跡影像消失。

　　(二)關(guān)節(jié)外強(qiáng)直的臨床特點(diǎn)及評(píng)定要點(diǎn)

　　1.開口困難;

　　2.口腔或頜面部疤痕攣縮或缺損畸形;

　　3.髁狀突活動(dòng)減弱或消失;

　　4.X線檢查髁狀突、關(guān)節(jié)凹和關(guān)節(jié)內(nèi)間隙清楚可見。

　　(三)綜合以上情況，現(xiàn)將顳頜關(guān)節(jié)損傷后張口困難的評(píng)定綜合如下

　　1.有明確的頜面部損傷史，損傷的部位多集中在顳下頜關(guān)節(jié)的部位;

　　2.損傷后立即可出現(xiàn)張口受限，骰狀突活動(dòng)減弱或消失;

　　3.疼痛，耳屏前或上頜結(jié)節(jié)后外上方及乙狀切跡深部疼痛，以壓痛為主要特征;

　　4.下頜中線偏向傷側(cè)，面下部不對(duì)稱，頜關(guān)節(jié)錯(cuò)亂;

　　5.顳頜關(guān)節(jié)周圍疤痕攣縮或組織缺損;

　　6.X線顳頜關(guān)節(jié)側(cè)位片顯示：關(guān)節(jié)腔模糊、消失融合成骨球狀或頜間隙變窄、密度增高;

　　7.在醫(yī)療終結(jié)之后，傷者仍有顯著的張口困難，上下切齒切緣間距離小于或等于0. 5cm(Ⅲ度)，經(jīng)過再次的整形矯正手術(shù)仍不能恢復(fù)者，即可評(píng)定為重傷二級(jí)。

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