外傷性腦積水，須手術治療

　　單純性腦積水并非是外傷唯一的發生原因，通過臨床上統計及臨床實踐發現有很多的原因都可以發生腦積水。出現爭議最多的就是患者的先天性腦積水、顱內化膿性感染后的并發癥腦積水、顱內的原發性病癥性的腦積水等。所以在司法鑒定的時候一定要注意進行鑒別診斷，完全排除疾病性的情況下才可以考慮為外傷性的腦積水。另外還要進行嚴格的鑒別診斷，要與硬腦膜下積液、其他原因引起的腦室擴大及腦萎縮等相區別。

　　在司法實踐中，有很多是頭部的輕度損傷后，在客觀檢查中發現了腦積水，此種情況的爭}義較大，所以要認真研究腦積水的發生時間，并不是剛一發生腦損傷后就形成了腦積水，而是有一個過渡形成期。還有的是在客觀檢查中發現的腦積水，臨床上并沒有什么癥狀及體征，也無需手術治療，此種情況的也不能適用本條款進行鑒定。

　　外傷后腦積水為外傷性腦室內出血或蛛網膜下腔出血后的并發癥。系因腦室內血腫堵塞，或血腫機化形成的瘢痕、膜帶，影響腦脊液循環通路而發生。

　　所以在執行本條款的時候一定要注意三個構成要件，一是外傷性后形成的;二是構成腦積水的臨床診斷條件;三是要進行手術治療的。

　　一、損傷性腦積水常見臨床表現

　　損傷性腦積水表現為在頭部損傷的急性癥狀消退后，出現逐漸加重的精神癥狀，如表情淡漠、呆滯、易激惹、語言單調，對外界刺激反應遲鈍，步態不穩，共濟失調，下肢僵硬、震顫麻痹樣癥狀群等。常訴說頭痛、頭暈，到晚期可發生尿失禁和木僵。檢查可有視盤水腫和原發性顱腦損傷的表現。

　　二、損傷性腦積水一般診斷要點

　　(一)有明確的顱腦外傷史，特別是硬腦膜損傷、顱內血腫、腦水腫、蛛網膜下腔出血等重型顱腦損傷是導致腦脊液循環受阻或吸收障礙的病理基礎。多在受傷后數月發生腦積水，有少數可在受傷后數年才發生腦積水。

　　(二)顱腦損傷后逐漸出現淡漠、呆滯、反應遲鈍、步態不穩、共濟失調、下肢僵硬、震顫麻痹等表現。

　　(三)檢查可見有視盤水腫，腦脊液壓力增高(有的也可不增高)。

　　(四)X線造影或CT、磁共振掃描可顯示腦室系統擴大、腦萎縮等。

　　(五)能排除腦膜炎、腦或腦膜腫瘤，先天性畸形等引起的病理性腦積水。

　　要診斷為損傷性腦積水時，要注意腦室擴大的程度。腦室明顯擴大，但顱內壓增高的表現不明顯，經間隔3—6個月CT掃描腦室擴大程度無變化，此種情況不能認定為外傷所致。

　　三、損傷性腦積水的手術指征

　　(一)符合損傷性腦積水的臨床診斷標準，有明顯的顱腦占位性壓迫的臨床及體征，用非手術的方法不能治愈者。腦積水的手術治療效果也并非是絕對有效的，有的手術后仍可以發，對于手術后復發者并存在嚴重后遺癥的，除適用本條款鑒定之外，根據后遺癥的嚴重程度也可以適用其他條款進行鑒定。

　　(二)在司法鑒定中有一個問題有時發生爭議，就是不用直接開顱進行常規的手術，而是用內鏡治療是否符合本條款的鑒定條件?在這里可以肯定的回答，只要是患者的臨床癥狀及體征完全符合手術指征，而用內鏡治療的同樣是符合本條款的鑒定條件。

　　四、損傷性腦積水的損傷程度鑒定

　　損傷性腦積水經非手術治療逐漸緩解，無明顯腦萎縮表現者不能鑒定為重傷二級。可以根據腦積水的程度結合本標準的相關條款進行鑒定。損傷性腦積水經手術治療(例如腦室分流術)，或者遺留有明顯的腦萎縮表現者(本條款中沒有規定此要件，對腦萎縮的可以作出類推性鑒定或適用相似條款鑒定)，可鑒定為重傷二級，如果本標準另有明確規定的，可以參考相關條款進行評定。

　　五、臨床鑒別診斷

　　由于腦積水的發生機理相當復雜，而確定為外傷性腦積水更為復雜，下面將幾種特殊腦積水進行比較，在鑒定時應當認真進行鑒別：

　　(一)嬰兒腦積水

　　在嬰兒腦積水后又有外傷，此種情況可以按損傷參與度的理論鑒定，要分析之間的因果關。

　　1.患兒出生后半年內出現頭顱進行性明顯增大;囟門擴大，顱縫增寬，伴有頭皮靜脈怒張及顱內壓增高征象。

　　2.智力發育遲緩，可出現腦性癱瘓，眼球活動受限并常轉向下(落日征)，患兒常不能支撐頭部。

　　3.顱骨平片示顱內壓增高征象，顱骨變薄，顱縫增寬，腦室造影、CT、磁共振顯示腦室對稱性擴大，但無顱內占位病變。

　　(二)正常顱壓腦積水

　　1.常見于顱內炎癥、蛛網膜下腔出血、腦外傷及腦室內病變、導水管梗阻之后，多在疾病后數月或數年后發生。

　　2.出現步態不穩、智力障礙、動作與思維遲緩及尿急與尿失禁等表現，很少有頭痛。

　　3.腰椎穿刺腦脊液壓力在1765.23Pa (180mmH：0)以下。

　　4.X線造影檢查或CT、磁共振腦掃描顯示腦室系統擴大。

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